INTRODUCCIÓN
La restauración indirecta de dientes posteriores ha supuesto un quebradero de cabeza en cuanto a la selección del material desde que comenzó la Era Adhesiva. En un principio, se pensó que el material ideal era la cerámica, incluso existe bibliografía actual que indica que la cerámica adhesiva no involucra el sustrato, en una posible fractura, mientras que el composite sí (1). Por supuesto, existe mucha bibliografía que defiende lo contrario: P. Magne y colaboradores concluyen que ambos materiales son dos buenas alternativas para restaurar dientes posteriores y que no involucran al sustrato subyacente cuando existe un fallo catastrófico (2).
El problema principal radica entonces en la resistencia intrínseca de sendos materiales cuando los indicamos en los dientes posteriores. Ya ha quedado claro, que en dientes anteriores, si vamos a reponer esmalte, la porcelana feldespática adherida sería más que suficiente para restituir las propiedades biomecánicas originales del diente (3). En cambio, en los dientes posteriores tenemos que sustituir esmalte pero en muchas ocasiones un gran espesor de dentina, por lo tanto , desde el punto de vista restaurador necesitamos un material que posea las propiedades de ambos tejidos: resistencia pero a la vez resilencia. En este sentido, la resina es resilente pero le falta rigidez y la cerámica todo lo contrario.
Actualmente, el avance de los biomateriales, nos proporciona nuevos materiales que combinan resina con cerámica, y que sólo pueden ser procesados mediante sistemas CAD-CAM. Materiales que presentan un alto porcentaje en relleno de vidrio ( 80-84%) y que se aproximarían al material idóneo para la restauración indirecta de los dientes posteriores (4).
Vamos a ilustrar esta situación mediante un caso clínico.
EXPOSICIÓN CLÍNICA
Una paciente de 45 años de edad, acude a la consulta porque nota sensibilidad al frío en la parte inferior izquierda. En la Rx periapical, se puede evidenciar claramente una caries subgingival distal en el 3.6 y una amalgama MOD en el 3.7. Además, en la exploración clínica observamos una caries interproximal no cavitada en el 3.5. El tratamiento propuesto fue una restauración directa tipo túnel en el 3.5 con Ceram X™Duo-D3 y E1 (Dentsply) con la ayuda de una matriz del sistema Palodent® Plus (Dentsply).
Para la confección de las restauraciones del 3.6 y 3.7 se propuso el material VITA ENAMIC® (VITA Zahnfabrik) que es un polímero CAD-CAM infiltrado con cerámica y con un 84% de relleno de vidrio(4), debido a la extension de las restauraciones preexistentes. En el 3.6 se procedió a eliminar la caries y a elevar el margen restaurador (5) con SDR™(Dentsply) y la ayuda de unaAutoMatrix™media-fina (Dentsply) adaptada al margen distal.
El SDR nos sirvió además, para regularizar el piso cavitario y reforzar el sellado dentinario inmediato que se realizó bajo aislamiento absoluto con la técnica de grabado ácido total con ac.fosfórico al 36% , DeTrey™ Conditioner 36 (Dentsply), y el adhesivo dentinario XPBOND™(Dentsply).
En el caso del 3.7, además se procedió a rellenar las cúspides socavadas vestibulares con CeramX Duo-D3 (Dentsply), mientras que se hizo una protección cuspídea en la mesiolingual.
Se tomaron fotografías con la guía Vita para el registro de color y se evaluó el espacio oclusal disponible, comprometido por la persistencia durante largo tiempo de una restauración defectuosa en 3.6 que determinó la extrusión del antagonista.
Se conformaron impresiones con Aquasil™ Soft Putty y Aquasil™ Ultra XLV (fraguado regular) (Dentsply) tanto de las preparaciones como del antagonista para que no haya distorsiones posteriores en ajuste oclusal, también se tomó un registro de mordida escaneable con Occlufast CAD®( Zhermack ).
El diseño de las restauraciones de realizó por completo de manera virtual, con el sistema CEREC/ inLab® MCXL( Sirona) y se fresaron dos bloques 2M2 (VITA ENAMIC® VITA Zahnfabrik) para la confección de las restauraciones que posteriormente se maquillaron ligeramente en la zona de cúspides y fosas.
La preparación adhesiva de ENAMIC® es similar a la de la cerámica por su alto contenido en vidrio (4), se graba con ac.fluorhídrico 9% 90 segundos y se terminan de limpiar los depósitos de sales resultantes con ac.fosfórico 2 minutos y un baño ultrasónico con alcohol al 95% durante 4 minutos. Justo después, la superficie está lista para silanizarse (6) durante un minuto, tras el cual se seca mediante aire caliente durante otro minuto más, y por último se da una fina capa de “bonding” ProBOND™ (Total-Etch Bonding Agent Adhesive ) (Dentsply). No obstante, es un material que admite también el arenado con óxido de aluminio 50 micras. Nosotros lo aplicamos en este caso justo antes del grabado con ácido fluorhídrico con el objetivo de dejar la superficie completamente limpia para iniciar la preparación para la adhesión (7).
En cuanto a la preparación dental, se realizó bajo aislamiento absoluto y dado que teníamos ya la superficie dentinaria sellada con SDR™(Dentsply), nos limitamos a reactivar la superficie arenando con óxido de aluminio 50 micras y un grabado del esmalte periférico con ac.fosfórico 36% , DeTrey™ Conditioner 36 (Dentsply) durante 20 segundos; lavamos abundantemente y aplicamos una capa del tercer paso del adhesivo de 4ª generación ProBOND™ (Total-Etch Bonding Agent Adhesive ) (Dentsply), soplamos y no polimerizamos.
Como agente cementante utilizamos una jeringa de composite Ceram X™Duo- E1 (Dentsply) precalentado a 60º, aplicamos una capa uniforme y al insertar la restauración ejercimos presión hasta asentarla (sin miedo a la fractura dado que el material es realmente resistente); retiramos los excesos de composite fácilmente con un explorador y polimerizamos, al menos un minuto por cada superficie, la última polimerización se realizó cubriendo la interfase con gel de glicerina para evitar la capa inhibida en los márgenes ( Fig 13 y 14).
En esta figura podemos ver un resumen de todo el proceso restaurador y en el resultado final desde el aspecto vestibular, donde se aprecia la integración una vez rehidratados los dientes.
DISCUSIÓN
Partimos de la base de que la restauraciones posteriores indirectas con cerámica de alta resistencia monolítica o composite pueden funcionar perfectamente cuando presentan un espesor superior o igual a 1.2 mm (cerca de 800 Newton hasta la fractura) (2). El problema aparece cuando no disponemos de ese espesor. Por ejemplo, existen muchos pacientes afectos de erosión que necesitarían restauraciones, las cuales, si aplicamos principios de mínima agresividad, en ciertos puntos, tendrían un espesor en torno a 0,6mm. Cuando estamos en estos rangos, un material tan rígido como la cerámica no va a tener tan buen comportamiento a largo plazo como el composite en el sector posterior, por otra parte, sabemos que el composite directo aunque quizás no se fracture, presentará mayor desgaste que la cerámica, por tanto, necesitamos un material que sea resilente pero a la vez resistente al desgaste a largo plazo.
Actualmente tenemos materiales muy prometedores desde el punto de vista biomecánico (4), que seguro irán mejorando su estética y se convertirán en alternativas de primera elección en muchas restauraciones indirectas de dientes posteriores.
Faltarían más estudios experimentales que avalen la eficacia de estos materiales respecto a los composite convencionales y cerámicas en diferentes situaciones clínicas, como por ejemplo en dientes endodonciados, restauraciones tipo endocoronas, overlays ultrafinos 0.5mm…. etc.
CONCLUSIÓN.
Las restauraciones indirectas con cerámicas inyectadas de resina CAD-CAM, constituyen actualmente una interesante aportación dentro del abanico de materiales restauradores para dientes posteriores.
Dado el poco tiempo que están disponibles, faltan estudios clínicos y experimentales que evalúen su comportamiento clínico a largo plazo.
BIBLIOGRAFÍA
